医薬品承認確認セカンドオピニオン このフォームでできること 患者さんが入手した薬剤について、写真・パッケージ記載・入手時の情報をもとに、医療機関が国内承認薬として確認できるか、注意すべき点がないかを確認します。 薬剤名、成分名、用量、外箱・シート・説明書の写真をできる範囲で送信してください。 入手経路や入手時の説明は、購入を勧める目的ではなく、安全確認のために使用します。 相談フォームを送信すると、送信完了画面に相談番号と確認キーが表示されます。後日の確認に必要ですので、必ず控えてください。 相談番号は DASO-20260628-XXXXXX のような形式、確認キーは10文字のランダム文字列です。 送信から72時間後を目安に、確認画面で相談番号と確認キーを入力すると、確認結果の内容を確認できます。 写真だけでは、真正性・成分量・保管状態を保証できない場合があります。 胸痛、呼吸困難、意識障害、強いアレルギー症状などがある場合は、回答を待たずに救急受診してください。 会社名 1. 薬剤情報 薬剤名・パッケージ記載名 必須 成分名 用量・規格 パッケージ・シート・説明書に記載されている文字 2. 写真アップロード 画像ファイル名は保存時に自動的に匿名化されます。最大 8MB/枚。 薬剤・シート表面 薬剤・シート裏面 外箱 側面・ロット番号 説明書・同封文書 入手時画面スクリーンショット 3. 入手経路・入手元情報 入手経路 必須 選択してください 国内医療機関 国内薬局 海外通販・個人輸入代行 SNS・広告・メッセージアプリ 知人・第三者から入手 海外現地購入 不明 その他 入手元名・サイト名・アカウント名など(管理画面のみ表示) 入手元URL(管理画面のみ表示) 国・地域 入手時の説明・広告表示・勧誘内容 数量 価格 税込/税別 選択しない 税込 税別 不明 該当なし 価格帯・補足 4. 服用状況・症状 服用状況 未服用・不明 服用した 症状の有無 症状なし・不明 症状あり 緊急性のある症状がある場合は選択してください。 胸痛 呼吸困難 意識障害・失神 強いアレルギー症状 強い動悸 症状・気になる点 5. 控えメール・同意 控えメール送信用メールアドレス(任意) 写真と入力内容を医療機関が確認すること、本サービスは購入支援ではなく安全確認であること、緊急症状がある場合は回答を待たず受診することに同意します。 相談を送信する 運営:新宿ウエストクリニック、渋谷ウエストクリニック